Родительское собрание

Курение и СВДС

Связь этого синдрома с материнским курением однозначно установлена. При этом риск, связанный с материнским курением, проявляется независимо от других факторов риска данного синдрома, включая малый вес при рождении и недоношенность. 

В ряде исследований внимание уделяется недостаточной массе тела при рождении и малому гестационному возрасту, то есть длительности внутриутробного развития у детей, погибших от СВДС. Оказалось, что гестационный возраст менее 37 недель повышает риск в среднем в 8,4 раза, масса тела менее 2500 г – в 3,4 раза [79]. Оба эти фактора с большей вероятностью имеют место в случае курения матери во время беременности [80, 81] поскольку курение обусловливает явления фетоплацентарной недостаточности, когда питательные вещества и кислород в меньшей степени поступают к плоду, и это вызывает задержку его развития. 

Фактически табачный дым является как наиболее опасным, так и наиболее предотвращаемым из всех факторов СВДС. Проведенное в Шеффилде, Великобритания, исследование [82] установило, что курение было наиболее важным фактором, и оно увеличивало риск в среднем в 7 раз, а следующий по значимости фактор (послеродовая депрессия) повышал риск в среднем в 3 раза.

Главным средством борьбы против СВДС, являющегося в ряде стран мира убийцей номер один для младенцев первого года жизни, должны стать программы, направленные на профилактику курения беременных женщин и девочек-подростков [83]. 

Какое курение опаснее

Исследователи пытаются установить, связана ли данная причина смерти с внутриутробным воздействием компонентов табачного дыма или же с пассивным курением после рождения, или же с обоими этими факторами.

Значительное количество как когортных, так и контролируемых исследований отчетливо показывают наличие связи между материнским курением и детской смертностью. При этом, чем больше курит мать, тем выше риск. Наиболее сильная зависимость обнаруживается в тех случаях, когда мать курила как во время беременности, так и после родов. Материнское курение во время беременности обнаруживает влияние на риск СВДС во всех исследованиях, курение же матери только после рождения ребенка также обнаруживает меньшее, но заметное увеличение риска. Кроме того, если курит только отец, это также повышает риск СВДС, но данная тенденция обнаружена не во всех исследованиях [84] .

Метаанализ опубликованных исследований [85] указывает, что материнское курение увеличивает риск СВДС более чем в 2 раза, курение матери только после рождения ребенка повышает такой риск в 1,9 раза. По другим данным [86], курение матери во время беременности увеличивает риск в 3 раза.

Курение матери во время беременности

Эпидемиологические исследования

Проведенное в Дании исследование [87] проанализировало связь между курением матери и частотой синдрома внезапной детской смерти. В общей популяции его частота составила 0,8 на 1000 живых новорожденных. У курящих женщин частота этого синдрома возрастала втрое и была тем выше, чем больше сигарет выкуривала мать. Прекращение курения во время беременности может устранить до 40% смерти в колыбели.

Исследование, проведенное в Нижней Саксонии [88] , установило, что после учета влияния других возможных факторов курение матери во время беременности увеличивает риск СВДС более чем вдвое. При этом наблюдалась явная зависимость эффекта от дозы. Относительный риск составлял 2,1, если женщина курила 1-10 сигарет в день, 2,8 при 11-20 сигаретах в день и риск был в 6,5 раза выше по сравнению с некурящими, если беременная женщина курила более 20 сигарет в день.

По другим данным [89], если мать курит во время беременности, то ее ребенок имеет вероятность умереть от СВДС, в 15 раз превышающую вероятность у некурящих женщин.

В Северной Каролине [90, 91] было оценено влияние курения женщин во время беременности на общую детскую смертность. Среди детей некурящих женщин уровень детской смертности оказался равным 6,7 на 1000 живых новорожденных при одноплодной беременности. У курящих же он составил 13,0. Различие было еще более выраженным для отдельных причин смерти. Так от СВДС умерло 0,5 на 1000 живых новорожденных у некурящих матерей и 2,8 у курящих (относительный риск составил 5,6). От респираторных заболеваний умерло 0,6 у некурящих и 1,2 у курящих. Согласно этим оценкам, курение ответственно за 10% общей детской смертности, 37% СВДС и 11% респираторной смертности.

Проведенное в штате Мичиган исследование [92] обнаружило, что 23,6% случаев СВДС обусловлены курением матери во время беременности. Поэтому программы для беременных женщин по прекращению курения являются высокорентабельными жизнесберегающими вмешательствами.

Физиологические исследования

Как мы уже видели в разделе, касающемся механизмов развития СВДС, исследования [93,94] связывают возникновение СВДС с уровнем порога пробуждения во время сна. Если ребенок спит на животе, то этот порог оказывается более высоким. При сравнении такого порога у младенцев женщин, куривших во время беременности, с детьми некурящих было обнаружено, что курение матери во время беременности повышает порог пробуждения у детей, спящих на спине, до такого же уровня, как если бы они спали на животе. Эти различия были особенно заметны в возрасте от 2 до 3 месяцев, когда СВДС наблюдается наиболее часто.

Проведенное в Австралии исследование [95] изучало вегетативные реакции у детей курящих и некурящих матерей. Поскольку вегетативная нервная система в значительной мере занимается поддержанием постоянства внутренней среды, то одной из ее задач является изменение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем в зависимости от изменения положения тела, изменения состава внутренней среды, например, концентрации в крови кислорода и углекислого газа. Исследование этих рефлекторных сердечно-сосудистых реакций на изменение положения тела показало, что курение матери изменяет вегетативно опосредованные сердечно-сосудистые реакции младенца, то есть он менее адаптирован к изменениям в организме.

Патологоанатомические исследования

Проведенное в Норвегии исследование [96] фокусировалось на том, что у некоторых жертв СВДС обнаруживалось повышенное разрастание глиальных клеток ствола головного мозга, в частности в области nucleus olivaris inferior, что обычно связывают с явлениями гипоксии и ишемии. Когда истории беременности и родов были изучены с точки зрения явлений гипоксии и ишемии обнаружилось, что наибольший вклад в развитие глиоза nucleus olivaris inferior вносило курение матери во время беременности, а влияние других факторов ишемии и гипоксии после исключения фактора материнского курения уже не имело существенной роли.

Исследования на животных

Влияние угарного газа 

Проведенные в Австралии исследования [97, 98] были нацелены на влияние пренатального воздействия угарного газа. Оно приводило к изменению холинергической и катехоламинергической регуляции преимущественно тех зон мозга, которые отвечают за сердечно-сосудистые и дыхательные функции. В комбинации с перегреванием после рождения воздействие СО до рождения приводило к повреждениям по всему головному мозгу, что может быть одним из механизмов развития СВДС.

Итальянские исследователи [99] в экспериментах на животных обнаружили, что воздействие содержащегося в табачном дыме угарного газа может вмешиваться в процессы созревания клеток сердечной мышцы развивающегося плода. В результате изменялась электрическая активность сердца, проявляющаяся удлинением QT-интервала электрокардиограммы. Младенцы, имеющие более длинный QT-интервал, имеют повышенный риск нерегулярного сердечного ритма, а это может предрасполагать к внезапной смерти.

Влияние никотина

Исследование, проведенное в медицинском центре университета Дюка, указывает, что опасность для жизни ребенка представляет не только курение матери, но и другие источники никотина, в частности никотиновые пластыри. Исследователи вводили никотин крысам в тех, концентрациях, которые эквивалентны поступающим к плоду от курящей матери. Новорожденные крысята страдали от явления, аналогичного СВДС [100].

Было также обнаружено [101], что под влиянием никотина у развивающихся животных формируется дисбаланс ацетилхолиновых рецепторов в стволе головного мозга и в сердце. При этом на рецепторы сердечной мышцы влияло лишь внутриутробное воздействие никотина, а на рецепторы ствола мозга в том числе и воздействие в ранние периоды после рождения. Дисбаланс сводился к тому, что преобладающими становились рецепторы, отвечающие за ингибирующие влияния вегетативной нервной системы, которые могут приводить к заболеваемости и смертности, связанной с гипоксическими состояниями, какими являются апноэ сна и обструкция дыхательных путей.

Шведские и французские исследователи обнаружили роль ацетилхолиновых рецепторов в развитии СВДС [102, 103] . Каждый человек во время сна перестает дышать по несколько раз. Этот феномен называется апноэ сна. Когда концентрация кислорода в тканях снижается, человек частично просыпается и возобновляет дыхание. Ответом организма нередко оказывается также более глубокое дыхание. Чтобы это произошло, необходимо участие ацетилхолиновых рецепторов – белковых молекул на мембране нервных клеток, которые связывают ацетилхолин и тем самым обеспечивают передачу нервного импульса. Данный тип ацетилхолиновых рецепторов чувствителен к действию никотина. При этом никотин имеет большую способность связываться с данными рецепторами, чем сам ацетилхолин. Поэтому после воздействия никотина рецепторы снижают свою восприимчивость к действию ацетилхолина, что обусловливает многие симптомы зависимости у курильщиков. Если же никотин даже кратковременно воздействует на организм еще не родившегося ребенка, то его ацетилхолиновые рецепторы также снижают чувствительность к ацетилхолину. Реакции на стресс, в которых участвует данный тип рецепторов, оказываются блокированными. Поэтому снижение концентрации кислорода в тканях может не приводить к возобновлению дыхания, и ребенок умирает. 

Результаты перечисленных исследования свидетельствуют в пользу того, что беременной женщине противопоказано не только курение, но и применение препаратов никотин-заместительной терапии, таких как никотиновый пластырь или никотиновая жевательная резинка [104] .

Влияние табачного дыма в целом

Проведенное в Канаде исследование [105] обнаружило, что у подвергнутых табачному дыму во время внутриутробного развития новорожденных крысят избирательно подавляется синтез ряда ферментов в дорсокаудальной части ствола мозга, отвечающей за некоторые компоненты формирования респираторного ритма. 

Местом формирования респираторного ритма в мозге является так называемый комплекс преБотзингера. Микроинъекции никотина в эту зону увеличивали частоту дыхания и ослабляли силу входа, а также изменяли холинергическую регуляцию процессов дыхания [106] .

Это может приводить к тому, что подвергнутые данному воздействию организмы становятся неспособными изменить регуляцию дыхания, когда возникает состояние гипоксии.

Окружающий табачный дым после рождения ребенка и СВДС

Какие изменения возникают в организме ребенка под влиянием табачного дыма

Проведенное в Австралии исследование [107] оценило состояние тканей дыхательных путей у детей, погибших от СВДС. Сравнивались посмертные ткани детей, чьи матери курили более 20 сигарет, и детей некурящих матерей. Было обнаружено заметное увеличение толщины слизистой оболочки крупных бронхов. Эти структурные изменения дыхательных путей могут быть причиной сужения просвета бронхов и обусловливать большую вероятность обструкции дыхательных путей, которая может иметь значение на определенных этапах развития СВДС.

В какой мере курение окружающих ребенка людей повышает риск его смерти

Проведенное в Калифорнии исследование свидетельствует в пользу довольно сильного влияния табачного дыма на риск синдрома внезапной смерти младенца [108] .

Авторы проведенного в Бристольском университете исследования [109] обвиняют курящих родителей в смерти более половины детей, погибших от СВДС. В связи с этим проблему представляют не только курящие матери, но и курящие отцы, которые курят рядом с детьми и беременными женщинами. При этом важной является та степень, в которой ребенок подвергается влиянию табачного дыма. Если родители ребенка курят, но он никогда не находится в одном помещении с курящими, то для него риск увеличивается вдвое по сравнению с детьми некурящих родителей. Если ребенок проводит 8 часов в день в комнате, в которой кто-то иногда курит, для него риск СВДС увеличивается в 8 раз. Каждый час, проводимый в таком помещении, повышает опасность на 100%. 

В обзоре исследований, посвященных влиянию окружающего табачного дыма на риск СВДС [110] , приводятся данные о том, что фактически все показатели подверженности ребенка табачному дыму имеют связь с риском СВДС. Отцовское курение повышало риск в 3,5 раза. Имело значение как количество курильщиков в доме, так и количество выкуриваемых сигарет. Для 1-10, 11-20 и более 20 сигарет, выкуриваемых в доме в день, риск повышался соответственно в 2,4, 3,6, и 22,7 раза. Риск также повышался, если учитывалось не любое курение в доме, а курение в той же комнате, где находится ребенок. В этом случае риск, связанный с курением матери после рождения ребенка, возрастал с 2,3 до 4,6, а риск из-за курения любого члена семьи возрастал от 3,5 до 5,0 раз.

Поэтому нельзя разрешать курить в тех помещениях, в которые ребенок попадает даже иногда.

Когда табачный дым наиболее опасен

Однако в связи с этим влиянием возникает вопрос, имеет ли значение воздействие табачного дыма на ребенка непосредственно перед смертью или же влияет длительная подверженность табачному дыму.

В канадском исследовании [111] было проведено сравнение концентраций никотина и котинина в легочной ткани детей, умерших от синдрома внезапной смерти младенца и от других причин. Обнаружено, что концентрации никотина были заметно выше у детей, пострадавших от синдрома внезапной смерти младенца. Этот факт свидетельствует в пользу гипотезы о связи данного синдрома с пассивным курением.

С другой стороны, в исследовании [112] , где сравнивались концентрации карбоксигемоглобина в крови детей, умерших от СВДС, от других причин и погибших во время пожара, не обнаружено различий концентрации карбоксигемоглобина в крови детей, погибших от СВДС, и в контрольной группе. 

Таким образом, гипотеза непосредственного воздействия табачного дыма в течение нескольких часов до внезапной смерти младенца не подтверждается. Вероятно, механизм влияния табачного дыма состоит в его влиянии на созревание различных регуляторных систем, о которых речь шла в разделе, касающемся внутриутробного влияния компонентов табачного дыма.

Таким образом, курение родителей может не только ограничивать функциональные возможности ребенка и вызывать заболевания, причиняющие неприятности в будущем, но может быть непосредственной причиной смерти. Если родители прекратят курить, то это будет означать значительные преимущества для их детей. Поэтому необходимо разрабатывать и внедрять политические меры, которые бы способствовали прекращению курения родителей и сокращению воздействия табачного дыма на детей всех возрастов [113].

Краткие рекомендации молодым родителям