Родительское собрание

Факторы риска, на которые можно повлиять

Спать на животе, на спине или на боку?

Если класть ребенка спать на живот, а не на спину, это заметно повышает риск СВДС. 

Могу предположить удивленный возглас читателей: «А зачем класть ребенка спать на животе?» Примерно такой же была моя собственная первая реакция на данную информацию. Наш экспресс-опрос беременных женщин в женских консультациях показал, что это крайне странное для них решение. Они в большинстве своем собираются укладывать детей спать на спину и поворачивать голову немного на бок. Вероятно, именно поэтому в Украине распространенность СВДС не достигает катастрофических размеров и составляет 0,53 на 1000 живых новорожденных, к чему сейчас стремятся многие страны, у которых гораздо лучше с другими демографическими показателями, включая рождаемость, детскую смертность, естественный прирост населения. 

Однако не все так благополучно. Совсем недавно я обнаружила возле дома молодую маму, гуляющую с коляской, из которой было видно не лицо ребенка, а затылок. Поиск информации на форумах для продвинутых родителей обнаруживает, что почти все их дети «спят исключительно на пузе», и отказываются от всего прочего. Обосновывая это, мамы ссылаются на врачей в роддомах и модные руководства по уходу за детьми. Таким образом, тенденция, которую развитый мир пережил более десятилетия назад, стала докатываться и до нашего пост-советского пространства.

Но обо всем по порядку.

В 1992 году американская академия педиатрии, основываясь на исследованиях, проведенных в Европе, Австралии и Новой Зеландии, выпустила рекомендации класть здоровых младенцев спать на спине или на боку, в 1994 году рекомендации были пересмотрены с акцентом на положении ребенка на спине [45, 46] , после чего распространенность СВДС снизилась [47] .

Рекомендации американских педиатров по уходу за младенцами благодаря телевидению, радио и прессе были донесены до молодых родителей. Через два года был проведен телефонный опрос родителей и нянь. Всего в исследовании участвовало 1000 человек. При повторном опросе, проведенном после рекламы в средствах массовой информации, выяснилось, что детей стали правильно укладывать спать значительно чаще. Так, процент правильно уложенных детей возрос с 17 до 58 среди белого населения, и с 17 до 31 среди чернокожих. 

Оговоримся сразу, что речь идет о тех детях, которые еще сами не переворачиваются во сне. Понятно, что переворачивать всю ночь на спину ребенка, который достаточно свободно перемещается в своей кроватке, не оправдано. Это просто не имеет смысла.

Другие исследования указывают [48] , что в результате проведенной кампании «Спим на спине» количество младенцев, которые спят на животе, уменьшилось до 20%, а распространенность СВДС в США снизилась на 40%.

Физиологическое объяснение данного феномена состоит в том, что по сравнению с положением на спине, положение на животе делает порог пробуждения ребенка более высоким, способствует сну и изменяет активность вегетативной нервной системы, снижая тонус парасимпатической или симпатической нервной системы или же вызывая дисбаланс между ними. Кроме того, положение на животе затрудняет вентиляцию легких, это особенно важно у детей в возрасте около 3 месяцев, когда рефлексы, направленные на вентиляцию, становятся не столь активными, как у новорожденных. Большинство исследований указывает на ослабление в положении на животе физиологического контроля респираторных, сердечно-сосудистых и вегетативных функций, включая пробуждение во время сна [49]. 

Еще одна точка зрения [50] состоит в том, что особый риск СВДС грозит тем детям, которые обычно спят на спине, если они оказываются во время сна на животе. Проведенное в Новой Зеландии исследование проанализировало материалы по 485 детям, погибшим от СВДС в течение трех лет. Хотя риск смерти был высок для тех детей, которые обычно спали на животе, но он особенно возрастал у тех детей, которые были более привычны спать на спине. Для большинства детей, обнаруженных задохнувшимися в положении на животе, стало известно, что обычно эти дети спали на спине. Исследователи предполагают, что у этих детей хуже формировались моторные навыки приподнимания головы в положении на животе. 

Возникает вопрос, откуда же взялось стремление укладывать спящего ребенка на живот. Исследования [51, 52], направленные на стереотипы ухода за ребенком в различных доиндустриальных обществах, обнаружили, что ни в одном из тех обществ, где упоминалось положение спящего ребенка, оно не было лицом вниз.

Можно предположить, что стремление мам укладывать ребенка на живот связано с рекомендациями педиатров использовать данное положение для рефлекторных упражнений и для облегчения состояния малыша, которого мучают так называемые «колики».

Однако истинный источник данного явления мне подсказала в ходе одной из наших фокус групп опытная женщина-педиатр. Рекомендация класть детей спать на животе содержится в книге Уильяма и Марты Серзов «Ваш ребенок». Поиски первоисточника обнаружили следующую цитату:

«Как лучше укладывать ребенка на ночь - на спину или на живот?

Большинство детей лучше спит на животе. Может быть, это объясняется тем, что, просыпаясь на спине, они чувствуют себя беспомощными, как перевернутая черепаха. В положении на животе новорожденные лучше дышат. Укладывая ребенка спать на живот, поверните головку на бок. Не бойтесь, что он может задохнуться. Даже новорожденный в состоянии поднять голову достаточно высоко над матрасиком, чтобы повернуть ее на бок, если только он лежит не на мягкой кровати. Никогда не оставляйте ребенка без присмотра на мягком гидростатическом матрасе, особенно на животе. (См. с. 639, где описана возможная взаимосвязь между положением спящего ребенка и синдромом внезапной смерти новорожденных.) [53] »

Таким образом, несмотря на явную рекомендацию укладывать ребенка спать на животе, авторы все же предупреждают об опасности синдрома внезапной смерти. И в соответствующем разделе среди прочих рекомендаций для предупреждения СВДС Серзы рекомендуют укладывать ребенка спать на спине (или боку) со ссылкой на Новозеландские и собственные исследования.

Но, очевидно, те, кто читает или пересказывает данную книгу, замечание в скобках игнорируют.

Как относиться ко сну ребенка на боку

В большинстве русскоязычных источников информации международные данные интерпретируются таким образом, что нельзя укладывать детей спать на живот, нужно на бочок или на спину [54] . Однако данные многих исследований указывают, что сон на боку также повышает вероятность СВДС. 

Например, исследование, проведенное в Новой Зеландии в 1997 году, когда об опасности сна на животе было уже известно, и мало кто укладывал детей спать таким образом, выяснило, что сон на боку также повышает вероятность СВДС в среднем в 6-7 раз [55] , а по сравнению с положением на спине сон ребенка на боку в среднем вдвое повышает опасность СВДС [56] .

Рекомендации класть ребенка для сна на боку иногда обосновываются опасностью аспирации. Одно из проведенных в США исследований было посвящено анализу того, как изменилась распространенность других причин младенческой смертности после проведения кампании «Спим на спине». Сравнение данных по 1991, 1995 и 1996 году показывает, что произошло снижение общей детской смертности на 21.9%, а смертности от СВДС на 38.9%. При этом не произошло роста смертности в связи с асфиксией, аспирацией или дыхательной недостаточностью. 

При этом анализ практики ухода за детьми в ряде других стран показывает, что далеко не все матери получают инструкции, касающиеся профилактики СВДС. Так, например, в Португалии [57] большинство матерей получает инструкции класть ребенка спать на боку, в то время как по другим важным вопросам (например, о необходимости грудного вскармливания, иммунизации) информация дается всем. 

Какие предметы должны окружать ребенка в кроватке

Недавний обзор исследований распространенности СВДС [58] указывает на более чем 50% снижение уровней этих смертей в результате интервенций начала 90-х годов, направленных на устранение сна детей на животе. Это привело также к заметному снижению постнеонатальной (то есть, от 1 месяца до 1 года) смертности в целом. Однако в разных странах произошло неодинаковое снижение распространенности данного синдрома в различных этнических и социально-экономических группах. После того, как эти результаты были достигнуты, более очевидной стала опасность положения ребенка на боку и пушистых предметов постели рядом с дыхательными путями ребенка. Недавние исследования указывают на то, что дальнейшее сокращение СВДС может быть достигнуто путем обеспечения безопасной окружающей среды для каждого ребенка.

Например, в Англии и Уэльсе было принято решение о необходимости более жестких рекомендаций, касающихся ухода за ребенком [59]. В частности, в них говорится, что пуховые одеяла небезопасны для детей и что родители не должны спать вместе с ребенком после курения, приема алкоголя или наркотиков.

Стоит ли пеленать ребенка

Существует точка зрения [60], что младенцы, которых туго пеленают, быстрее засыпают и реже просыпаются, чем дети, которых одевают «как взрослых». И якобы они менее подвержены СВДС, поскольку не могут во сне перевернуться и задохнуться.

Однако противоположная точка зрения [61] состоит в том, что тугое пеленание – это один из самых главных врагов физиологической зрелости! 

Во-первых, туго запеленатый малыш не сможет принять удобную для него позу - подтянуть ножки к животу или согнуть ручки в локтях. А это в свою очередь, затрудняет поддержание оптимальной температуры тела, ведь в распрямленном состоянии у новорожденного увеличивается поверхность теплоотдачи. 

Во-вторых, при тугом пеленании возрастает риск некоторых болезней (например, подвывиха тазобедренного сустава, пневмонии и даже синдрома внезапной детской смерти). Из-за ограничения в движениях и дыхании впоследствии хуже развивается речь. Кроме того, кроха плохо чувствует прикосновения матери, не может уютно свернуться калачиком у нее на руках, а ведь телесный контакт бесценен для развития! Как утверждал Иван Павлов, запеленатый малыш «не только раб, но и подавленный исследователь». 

Где спит ребенок

Совместный сон матери и ребенка – это фактор, который получает противоречивую оценку разных авторов. С одной стороны он позволяет обеспечить более продолжительное грудное вскармливание, что однозначно благоприятно. С другой стороны, некоторые исследования свидетельствуют о повышенном риске СВДС, если совместный сон сочетается с курением матери и потреблением ей алкоголя [62].

Например, исследование, проведенное в Новой Зеландии в 1997 году [63], обнаружило, что наиболее значимым фактором, влияющим на возникновение СВДС, является материнское курение. Особенно важным оказалось влияние этого фактора в сочетании с совместным с матерью сном: по сравнению с детьми, которые не подвергались материнскому курению и совместному с матерью сну, риск возрастал в среднем в 5 раз. Авторы делают вывод, что дальнейшее снижение частоты СВДС в Новой Зеландии может быть достигнуто путем воздействия на такие факторы, как положение во время сна, курение женщин во время беременности и после рождения ребенка, совместный сон детей с курящими матерями.

Двадцатый век принес разнообразные веяния относительно того, где должен спать ребенок. Дисциплинированный сон в отдельной кроватке, да еще и в отдельной комнате принес дополнительные стрессы немалому количеству детей просвещенных родителей. Поскольку дети часто просыпались и плакали, возникла идея класть ребенка спать на животе – так он крепче спит. Однако впоследствии от этой идеи пришлось отказаться, как и от изоляции ребенка в отдельной комнате. Совместный сон с родителями, как свидетельствуют проведенные исследования, сократил частоту случаев внезапной смерти на 1/5 – 1/4 часть. И хотя, разумеется, при совместном сне сохраняется некоторая опасность, что ребенок окажется придавленным спящими родителями, масштабы этого явления несопоставимы с внезапной смертью в колыбели. Статистика США указывает, что в родительской постели в год погибают примерно 60 детей, а в собственной кроватке примерно 3000. Точно так же, как здоровый взрослый не падает во сне с кровати и не роняет подушку, он может контролировать присутствие ребенка. Разумеется, чтобы родительская кровать была безопасной для ребенка, родители не должны употреблять алкоголь, наркотики, поскольку эти вещества делают родительский сон менее чутким. Родители также не должны курить, и не только в комнате, где находится ребенок, но и в других местах, так как компоненты табачного дыма неизбежно выдыхаются курильщиком во время сна. 

Дополнительным аргументов в пользу профилактического влияния совместного сна в отношении СВДС является представление о том, что чрезвычайно глубокий сон, наступающий после периода громкого плача ребенка, изолированного в своей кроватке, является периодом повышенного риска внезапной смерти [64].

Грудное или искусственное вскармливание

Несколько исследований констатировали важность грудного вскармливания для профилактики СВДС.

Проведенное в Скандинавских странах исследование [65] обнаружило важность грудного вскармливания для профилактики СВДС. Если ребенка кормили исключительно материнским молоком менее четырех недель, это повышало вероятность СВДС в 5 раз, 4-7 недель – в 3,7 раза. Использование смешанного вскармливания не повышало вероятности СВДС, то есть сочетание искусственного вскармливания с материнским молоком оказалось благоприятным вариантом.

Известно, что материнское молоко, в отличие от искусственных смесей, содержит омега-жирные кислоты, необходимые для созревания мозга ребенка, не говоря уже об иммуноглобулинах. Поэтому с точки зрения предполагаемых физиологических механизмов развития СВДС, положительное влияние грудного вскармливания вполне объяснимо.

Проведенное в штате Луизиана исследование [66] пришло к выводам, что 55% смертей можно было бы предупредить, если бы матери кормили своих детей грудью. Исследование обнаружило, что грудное вскармливание может предупредить некоторые респираторные проблемы, имеющие отношение к СВДС. Это же исследование констатировало, что 27% смертей можно было бы предотвратить, если бы женщины не курили после рождения ребенка и не подвергали своих детей воздействию табачного дыма.

Попутно, вероятно, следует заметить, что курение и искусственное вскармливание бывают сопряжены. Большинство курящих матерей, если им не удается отказаться от курения во время беременности, не кормят детей грудью именно потому, что курят. Какой фактор при этом действует сильнее, не ясно.

Психоактивные вещества и СВДС