Родительское собрание

Если родители курят...

Глава 8. Что можно сделать в отношении родительского курения на педиатрическом участке 

Как свидетельствуют работы зарубежных авторов [i], оценка подверженности ребенка пассивному курению должна быть обязательной частью истории болезни или амбулаторной карты, а родителям следует сообщать о том, каковы вредные последствия воздействия табачного дыма и как следует защищать ребенка от него. 

Что мешает медицинским работникам на педиатрическом участке эффективно работать с проблемой курения родителей 

Большинство врачей педиатров ссылаются на негативное отношение родителей как главное препятствие для их обращения к теме курения родителей. Однако если вопрос задается не в осуждающей форме, а спокойно, в ряду других вопросов, касающихся образа жизни семьи и факторов, влияющих на состояние здоровье ребенка, то вопрос воспринимается как естественный. Проведенное в США исследование [ii] было нацелено на отношение родителей к работе педиатра. Родителям задавали вопросы об их отношении к возможному обсуждению врачом темы их курения сразу после их визита к педиатру. 89% родителей (из 341) высказались, что считают такие вопросы важной частью работы педиатра, еще 10% высказались нейтрально, и только 1% выразили негативное отношение к обсуждению педиатром этой темы. Интересно, что различия между курящими и некурящими родителями по этим ответам выявлено не было. Всего двое некурящих и двое курильщиков сказали, что педиатру не должно быть дела до курения родителей. 

Отдельные педиатры, к сожалению, заявляют, что независимо от их обращений, большинство родителей будут продолжать курить. Однако исследованиями было неоднократно показано, что именно исходящая от медицинских работников информация воспринимается как наиболее убедительная. 

В Японии было проведено исследование [iii], оценивающее влияние информации, полученной из разных источников, на поведение людей. Информация касалась факторов риска синдрома внезапной детской смерти. Были сделаны выводы, что больше всего информации люди получают из СМИ, однако эта информация мало влияет на поведение. Сильнее же всего на поведение влияла информация, полученная от медицинских работников, центров здоровья, групп ухода за детьми и даже друзей. 

В другом исследовании [iv] использовались проводимые медсестрами интервенции, состоящие из трех встреч, включающих работу, направленную на изменение поведения, и сообщение базовой информации о бронхиальной астме, а также многократного сообщения родителям результатов определения котинина в моче ребенка. В результате таких интервенций были получены существенные по сравнению с контрольной группой изменения количества обращений за медицинской помощью, а также количества госпитализаций по поводу бронхиальной астмы в течение последующего года. Интервенции также привели к заметному увеличению числа семей, в которых курение стало запрещенным. 

Медицинские работники, особенно педиатры, имеют огромные возможности влияния на распространенность проблем, связанных с курением родителей. Информируя родителей о тех проблемах, которые могут быть следствием пассивного курения ребенка до и после рождения, они могут заметно изменить поведение курильщиков [v]. 

Особенно чувствительным в этом смысле является период первого полугодия жизни ребенка. В это время перестраивается жизнь всей семьи. Многие перемены ориентированы на благополучие маленького человечка. И именно поэтому педиатр может стать наиболее авторитетной фигурой для такой семьи. Рекомендация по прекращению курения в это время может быть воспринята как более естественная, чем в любой другой период. 

Для защиты ребенка от воздействия табачного дыма существуют, фактически, два пути. Это запрет курения в доме и прекращение курения. Но проблему, состоящую в том, что ребенок вынужден вдыхать табачный дым, необходимо, прежде всего, выявить. 

Диагностика подверженности ребенка табачному дыму 

К сожалению, пока не стало правилом, чтобы каждый врач задавал пациентам вопрос о курении. Педиатрам следует с определенной периодичностью задавать вопрос о том, есть ли в семье курящие или нет. 

Особенно уместен вопрос о курении, когда родители обращаются к педиатру в связи с тем или иным заболеванием ребенка. Поскольку родители обычно менее информированы, чем врач, о влиянии табачного дыма на здоровье, они могут не осознавать связи между курением и патологией. Если врач и родители вместе занимаются поиском причины ухудшения здоровья ребенка, вопрос о курении может быть задан вслед за вопросами о питании ребенка, его режиме дня. Он может прозвучать так: "Нет ли в семье курящих?" 

Если родители или сам ребенок положительно отвечают на этот вопрос, педиатру следует побеседовать с курящим членом семьи или с другими взрослыми, которые могут оценить ситуацию и повлиять на нее. 

Присутствующие на педиатрическом приеме взрослые члены семьи могут, по существу, относиться к одной из четырех групп, перечисленных в предыдущем разделе (в связи с ситуацией на родительском собрании), и подход педиатра к беседе с ними может быть соответствующим. 

Запрет курения в доме 

Решение о запрете курения в доме, где живут дети, может приниматься как на уровне целой страны, так и на уровне конкретной семьи. 

Так, например, Государственный омбудсман Норвегии по защите детей Тронд Вааге предложил ввести новый закон, запрещающий родителям курить возле своих детей, поскольку дети должны быть защищены от пассивного курения, даже у себя дома. Вааге хочет, чтобы Норвегия последовала примеру Исландии, где был предложен новый закон, обязывающий родителей защищать детей от табачного дыма. Нынешние законы защищают от пассивного курения в общественных местах и на работе, но не детей у них дома. Родители, которые нарушат новый закон Исландии, могут быть наказаны, но Вааге полагает, что в Норвегии не нужно заходить так далеко. В 1995 году 32% норвежских родителей курили рядом с детьми. 

Исследование [vi], в котором оценивалось влияние различных мер ограничения курения на концентрацию котинина в биологических жидкостях ребенка, показало, что полный запрет курения в доме давал наименьшие концентрации (7.6 нмоль/ммоль), запрет с исключениями был менее эффективным (14.9 нмоль/ммоль) и создавал примерно такие же концентрации, как и курение в тех помещениях дома, где ребенок редко бывает (14.1 нмоль/ммоль). Однако эти два варианта все же ограничивали поступление компонентов табачного дыма в организм ребенка, так как при отсутствии ограничений концентрации были гораздо выше (26.0 нмоль/ммоль). 

Запрет курения в доме обычно не исключал воздействия табачного дыма на ребенка, а только определял, будет ли курение происходить в той же комнате, где находится ребенок [vii]. 

В тех случаях, когда прекращение курения взрослого необходимо в интересах ребенка, но курильщик не готов к полному и окончательному прекращению курения, ему может быть рекомендована никотиновая заместительная терапия (НЗТ) как мера для временной абстиненции. В последующем это также может привести к увеличению вероятности полного отказа от курения. Подробнее использование НЗТ описано в недавно изданном руководстве для работников здравоохранения [viii]. 

Как мы видим, запрет курения родителей в доме, хотя и может ограничивать воздействие табачного дыма на ребенка, не решает этой проблемы полностью. В крови детей, родители которых курят вне дома, все же обнаруживаются повышенные концентрации котинина, которые связаны с воздействием никотина и смол, поступающих в воздух с одежды и волос курильщика. Поэтому единственным радикальным способом решения проблемы, разумеется, является полное прекращение курения. 

Прекращение курения 

Исследования показывают эффективность таких мер, как простой совет работника здравоохранения, поведенческая поддержка, использование никотиновой заместительной терапии и антидепрессантов [ix]. 

С более подробным описанием стратегии помощи в прекращении курения можно познакомиться в книге "Помощь курильщикам в прекращении курения" [x]. 

Наиболее же краткая интервенция может выглядеть следующим образом. 

В ходе разговора с курящим родителем специалист рассказывает о тех известных ему по роду деятельности проблемах, возникших у ребенка, которые могут быть связаны с курением родителей. Например, если разговор ведет педиатр, то ему, разумеется, проще всего упомянуть о тех нарушениях здоровья, по поводу которых к нему обращаются с данным ребенком. 

Затем специалист задает вопрос: "Скажите, а нет ли в вашей семье курящих?" Возможно, родитель ответит на этот вопрос, возможно, нет. Независимо от этого, специалист продолжает: "Я задаю этот вопрос, потому что данная проблема нередко бывает связана с воздействием на детей табачного дыма. Расскажите мне, пожалуйста, о ситуации с курением в вашей семье". Вероятно, в ответ на этот вопрос родитель что-то расскажет, перечислит курящих членов семьи, расскажет, кто и где курит, возможно, станет оправдываться, что если кто-то и курит, то только на улице или на работе. 

У курящего родителя могут возникнуть и другие отговорки. Некоторые из них приведены ниже в данном разделе. Если читатель встретится с такими отговорками, которые не упомянуты здесь, я буду рада помочь Вам найти ответы на эти отговорки. 

В ответ на отговорку о курении на улице специалист может сообщить: "Согласно результатам исследований, такие ограничения могут лишь несколько уменьшить воздействие компонентов табачного дыма на ребенка, но не исключают его полностью. Наверное, Вы понимаете, что Ваш ребенок не будет подвергаться воздействию табачного дыма лишь в том случае, если Вы полностью прекратите курение. Скажите, Вы уже думали о прекращении курения?" 

Вероятно, в ответ на это курящий родитель сообщит, что уже предпринимал такие попытки, но они не привели к желаемому результату. Теперь специалист может предложить курящему родителю либо свою помощь, либо подсказать, куда и к кому можно обратиться за специализированной помощью. Если такие адреса не известны, можно указать адрес нашего сайта - виртуального центра помощи бросающим курить (../../quit), где посетитель может провести самодиагностику своей табачной зависимости, получить рекомендации по прекращению курения, а также обратиться за персональной консультацией по электронной почте. 

Список литературы

[i] Brown ML. The effects of environmental tobacco smoke on children: Information and implications for PNPs. J Pediatr Health Care 2001 Nov-Dec;15(6):280-6

[ii] Cluss PA, Moss D. Parent attitudes about pediatricians addressing parental smoking. Ambul Pediatr 2002 Nov-Dec;2(6):485-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12437396&dopt=Abstract 

[iii] Takeda Y, Yamagata Z, Ikeda M, Fujimoto S, Nakamura Y, Kitajima T, Oda S, Higurashi M. [A study of the relation between providing healthcare information and behavior changes of people in Japan. Parental behavior changes after receiving information about the sudden infant death syndrome][Article in Japanese] Nippon Koshu Eisei Zasshi 2001 Dec;48(12):949-62

[iv] Wilson SR, Yamada EG, Sudhakar R, Roberto L, Mannino D, Mejia C, Huss N. A controlled trial of an environmental tobacco smoke reduction intervention in low-income children with asthma. Chest 2001 Nov;120(5):1709-22

[v] Juchet A, Micheau P, Bremont F, Dutau G. [The consequences of parental smoking in children: pediatricians must act][Article in French] Arch Pediatr 2001 May;8(5):539-44

[vi] Wakefield M, Banham D, Martin J, Ruffin R, McCaul K, Badcock N. Restrictions on smoking at home and urinary cotinine levels among children with asthma. Am J Prev Med 2000 Oct;19(3):188-92

[vii] Hopper JA, Craig KA. Environmental tobacco smoke exposure among urban children. Pediatrics 2000 Oct;106(4):E47 

[viii] Татьяна Андреева. Помощь курильщикам в прекращении курения. Практическое руководство для работников здравоохранения. - Киев, 2002, 146 стр. 

[ix] Lancaster T, Stead L, Shepperd S. Helping parents to stop smoking: which interventions are effective? Paediatr Respir Rev 2001 Sep;2(3):222-6

[x] Татьяна Андреева. Помощь курильщикам в прекращении курения. Практическое руководство для работников здравоохранения. - Киев, 2002, 146 стр.

 Содержание