| |
Анкета наркомана
1. Фамилия, имя, отчество. Дата рождения.
2. Образование, место работы или учебы, специальность.
3. Занятие родителей. Вредные привычки родителей.
4. В каком возрасте, по каким мотивам было первое употребление наркотиков (вид наркотического вещества).
5. В каком возрасте впервые употребили пиво, алкоголь, и когда начали курить табачные изделия.
6. Чем в настоящее время оправдываете применение наркотиков.
7. Название наркотического вещества, которое употребляете сейчас, и какое время.
8. Какую реакцию вызывали первые дозы наркотика, и какую вызывают сейчас, как в данное время реагируете на наркотики.
9. Как отражается наркомания на психике, здоровье, работоспособности, самочувствии.
10. Отношение близких, родных, товарищей к Вашим вредным привычкам и наркомании.
11. Сколько раз, и с каким успехом пытались прекратить употребление наркотиков.
12. Сколько раз, и с каким успехом пытались прекратить прием алкоголя и курение табака.
13. Что заставило возобновить прием наркотиков.
14. Периодичность применения наркотика, употребляемые наибольшие дозы.
15. Утреннее состояние организма, сразу же после пробуждения.
16. Характер картины, которая происходит с Вами после применения наркотика (состояние организма и психики).
17. Основные места приема наркотиков (соучастники, помещение).
18. Сколько времени затрачивается на поиск и прием наркотиков.
19. В каких количествах обычно приобретаете наркотики. Отношение к продавцам.
20. Сколько денег расходуете на приобретение наркотиков в день, в месяц, в год.
21. Ваше понимание терминов: наркоман, токсикоман, пьяница, алкоголик, курильщик.
22. Что побудило обратиться в клуб.
23. Имеется Ваше желание заниматься по психологической реабилитации или на этом настояли родители.
24. На какой результата рассчитываете: полностью отказаться или сократить прием наркотиков.
25. Дополнительные сведения о себе (что поможет нам вместе работать над Вашей проблемой).
26. Программа дальнейшего отношения к наркотикам на ближайшее время.
27. Ваши личные приемы борьбы с ГОНом.
28. Как часто возникают всплески желаний принять наркотики.
29. Домашний адрес, номер телефона.
|
