| |
Анкета курильщика
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Образование, специальность, по которой работаете в настоящее время.
4. В каком возрасте и по каким мотивам начали курить?
5. Какие реакции вызвали первые затяжки табачным дымом?
6. В каком возрасте Вы почувствовали себя постоянным курильщиком, и в чем это выражалось?
7. В каком возрасте Вы почувствовали, что курение мешает Вам жить? По каким признакам и как это определили?
8. Сколько раз пытались бросить курить, какой наибольший период воздержания без курения?
9. Лечились ли от курения, каким методом и какие результаты?
10. Что заставило возобновлять курение, и каково было Ваше самочувствие после начала курения вновь?
11. Какие виды табачных изделий Вы употребляете сейчас, и какие у Вас самые любимые?
12. Сколько сигарет Вы выкуриваете за сутки? Сколько из них ночью?
13. Курите ли Вы натощак?
14. Ваши места курения на работе, дома?
15. Как полно выкуриваете сигарету или папиросу, сколько примерно времени тратите на работе на выкуривание сигареты?
16. Курите ли Вы в присутствии женщин, детей? Как относятся Ваши знакомые и родные к Вашему курению?
17. Как отражается курение на Вашем здоровье, характере, внешности, работоспособности и душевном состоянии.
18. Вызывает ли желание закурить вид курящего человека, табачные изделия, табачный дым или курящий герой телепередачи?
19. Курите ли Вы на остановках транспорта, при ходьбе на улице, за рулем в машине?
20. Ваше самочувствие при воздержании от курения?
21. Мучает ли Вас по утрам кашель? Беспокоит ли боль в икрах ног при ходьбе, немеют ли иногда руки или ноги?
22. На какой результат рассчитываете после посещения курса?
23. Домашний адрес, номер телефона.
|
