| |
Анкета пьющего
1. Фамилия, имя, отчество (псевдоним), дата рождения.
2. Образование, специальность, по которой работаете в настоящее время?
3. В каком возрасте впервые попробовали спиртное? Какие реакции оно вызвало в вашем организме?
4. Вредные привычки Ваших ближайших родственников?
5. В каком возрасте, по Вашему мнению, у Вас появилась привычка к употреблению спиртного?
6. Какие спиртные изделия вы особенно предпочитаете, и какие употребляете при похмелье?
7. Ваше отношение к пьющим? Считаете ли Вы возможным общение между людьми без спиртного? Как Вы это представляете?
8. Как Вы понимаете слова "трезвенник", "пьяница", "алкоголик". Кем Вы себя считаете?
9. Пьете ли Вы в одиночку?
10. Ваше состояние души и тела при похмелье?
11. Помогает ли Вам опохмелка по утрам?
12. В каком возрасте появилась привычка к употреблению спиртного?
13. В каком возрасте появилась потребность в спиртном?
14. Чем предпочитаете подавлять алкогольный перегар и жажду?
15. Бывают ли у Вас запои? Длительность запоев? Способы прерывания запоев?
16. Употребление суррогатов, и каких именно?
17. Отношение Ваших родственников к пьянкам, есть ли случаи психологических срывов? Бывают ли семейные скандалы?
18. Имеются ли у Вас приобретенные или врожденные заболевания?
19. Были ли попытки самостоятельно бросить пить? Причины возобновления пьянства?
20. Лечение от пьянства и алкоголизма. Время Вашего воздержания и причины срывов?
21. Поведение при опьянении на улице, дома?
22. Почему Вы решили обратиться именно к нам?
23. Программа Вашего отношения к спиртному на ближайшее время?
24. Ваш домашний адрес и номер телефона?
25. Из какого источника Вы узнали о работе клуба и на какой эффект рассчитываете?
|
